惠琼保理赔案例㉒ | 86岁老人参保“惠琼保”,住院费用获赔19万元

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  “惠琼保(2021版)”参保期内,86岁的L奶奶,在家人的协助下,自行参保了“惠琼保(2021版)”B款保障。2021年2月开始,L奶奶老年性心脏疾病先后三次住院治疗,累计花费了73万余元的医疗费用,经海南省城乡居民医疗保险及大病医疗保险报销45万元(已达年度封顶线),剩余的28万元左右医疗费用需参保人自行支付。

  L奶奶委托家人通过“好福利”APP线上提交了理赔申请,经“惠琼保”共保体审核,本次被保险人的剩余医疗费用中,符合基本医疗保险支付范围内的合理医疗费用约为19万元,因L奶奶的累计合理医疗费用已超过45万元,因此“惠琼保”责任二予以全额赔付;剩余的9万元左右的自费费用中,均为住院期间的手术费、耗材费等,住院期间自费药品费用仅为几百元,未达“惠琼保”责任三的年度免赔额,因此无法予以赔付。

  【点评】

  “惠琼保”产品的责任范围主要涵盖符合基本医疗保险支付范围内的合理医疗费用,对于上述年度累计合理医疗费用未超过45万元的,需扣除2万元年度免赔额之后,剩余部分按照80%比例予以赔付;如被保险人上述年度累计合理医疗费用超过45万元,将会对超出部分予以100%报销,但对于已通过其他途径报销的费用不会重复报销。

  另外,针对基本医疗保险支付范围外的自费费用,“惠琼保”仅针对其中的住院期间使用的药品费用予以报销,且同样需扣除2万元年度免赔额。

  本案中,依照保险合同约定,陆奶奶剩余的合理医疗费用约19万元获得了100%报销,但自费费用未能达到合同约定的理赔条件,因此未能予以赔付。

  【提示】

  如果参保人不幸因疾病或意外住院治疗,或罹患门诊慢性疾病、门诊特殊疾病,在治疗结束并经基本医疗保险、大病保险报销完成后,可通过线上或线下两种方式申请理赔。

  线上理赔方式:参保人可下载“好福利”APP,通过其中的自助理赔功能进行申请。

  线下理赔方式:参保人可携带相关理赔材料,前往保险公司服务网点现场办理理赔,具体的服务网点清单请关注“海南惠琼保”微信公众号查询。

  如果还有其他问题,可以拨打“惠琼保”客服电话:0898-66765203、0898-66746353、95511(语音:惠琼保)。

责任编辑:符慧华
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