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　　2020年12月，家住海口的K女士为自己3岁的儿子参保了“惠琼保（2021版）”B款保障。2021年2月，K女士的儿子因“肺炎”住院治疗，累计花费了19万元的医疗费用，经城乡居民基本医保与大病保险报销15万余元，剩余个人自付4万余元。

　　对于剩余的医疗费用，K女士向“惠琼保”共保体进行了理赔申请，经审核，K女士小孩本次剩余的4万余元医疗费用中，符合海南省基本医疗保险支付范围内的合规费用约为2.36万元，不符合海南省基本医疗保险支付范围的自费费用中，符合“惠琼保”保障责任三约定的“住院自费药品”费用仅0.97万元左右，不符合赔付条件。

　　最终，“惠琼保”共保体对K女士的本次申请中合规费用进行理算并赔付，K女士获得了约0.28万元的赔款。

　　【点评】

　　“惠琼保”产品对于不同的保险责任分别设置了独立的年度免赔额。“符合基本医疗保险支付范围内的合规费用”（简称“合规费用”）年度免赔额为2万元，“不符合基本医疗保险支付范围内的自费费用”仅承担其中的“住院自费药品”费用（简称“住院自费药品费用”），且同样有2万元年度免赔额，因此需分别判断两类费用是否均超过2万元。

　　本案中，K女士小孩因“肺炎住院”，虽然剩余自付医疗费用超过4万元，但经审核其中“合规费用”为2.36万元，“住院自费药品费用”不足1万元，前者需扣除2万元年度免赔额后按照80%赔付，最终赔付0.28万元；后者未达到2万元年度免赔额，因此未予以赔付，但可以累计保障责任三的年度免赔额0.97万元。

　　【提示】

　　如果参保人不幸因疾病或意外住院治疗，或罹患门诊慢性疾病、门诊特殊疾病，在治疗结束并经基本医疗保险、大病保险报销完成后，可通过线上或线下两种方式申请理赔。

　　线上理赔方式：参保人可下载“好福利”APP，通过其中的自助理赔功能进行申请。

　　线下理赔方式：参保人可携带相关理赔材料，前往保险公司服务网点现场办理理赔，具体的服务网点清单请关注“海南惠琼保”微信公众号查询。

　　如果还有其他问题，可以拨打“惠琼保”客服电话：0898-66765203、0898-66746353、95511（语音：惠琼保）。