惠琼保理赔案例㉘ | 三岁幼儿“肺炎”住院,“惠琼保”赔付0.28万元

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  2020年12月,家住海口的K女士为自己3岁的儿子参保了“惠琼保(2021版)”B款保障。2021年2月,K女士的儿子因“肺炎”住院治疗,累计花费了19万元的医疗费用,经城乡居民基本医保与大病保险报销15万余元,剩余个人自付4万余元。

  对于剩余的医疗费用,K女士向“惠琼保”共保体进行了理赔申请,经审核,K女士小孩本次剩余的4万余元医疗费用中,符合海南省基本医疗保险支付范围内的合规费用约为2.36万元,不符合海南省基本医疗保险支付范围的自费费用中,符合“惠琼保”保障责任三约定的“住院自费药品”费用仅0.97万元左右,不符合赔付条件。

  最终,“惠琼保”共保体对K女士的本次申请中合规费用进行理算并赔付,K女士获得了约0.28万元的赔款。

  【点评】

  “惠琼保”产品对于不同的保险责任分别设置了独立的年度免赔额。“符合基本医疗保险支付范围内的合规费用”(简称“合规费用”)年度免赔额为2万元,“不符合基本医疗保险支付范围内的自费费用”仅承担其中的“住院自费药品”费用(简称“住院自费药品费用”),且同样有2万元年度免赔额,因此需分别判断两类费用是否均超过2万元。

  本案中,K女士小孩因“肺炎住院”,虽然剩余自付医疗费用超过4万元,但经审核其中“合规费用”为2.36万元,“住院自费药品费用”不足1万元,前者需扣除2万元年度免赔额后按照80%赔付,最终赔付0.28万元;后者未达到2万元年度免赔额,因此未予以赔付,但可以累计保障责任三的年度免赔额0.97万元。

  【提示】

  如果参保人不幸因疾病或意外住院治疗,或罹患门诊慢性疾病、门诊特殊疾病,在治疗结束并经基本医疗保险、大病保险报销完成后,可通过线上或线下两种方式申请理赔。

  线上理赔方式:参保人可下载“好福利”APP,通过其中的自助理赔功能进行申请。

  线下理赔方式:参保人可携带相关理赔材料,前往保险公司服务网点现场办理理赔,具体的服务网点清单请关注“海南惠琼保”微信公众号查询。

  如果还有其他问题,可以拨打“惠琼保”客服电话:0898-66765203、0898-66746353、95511(语音:惠琼保)。

责任编辑:符慧华
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