惠琼保理赔案例(特别篇):“以案说险”——理赔热点问题答疑

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  自2022年7月8日开始,围绕“奋进新征程 保险守护稳稳的幸福”主题,“惠琼保”共保体联合发布“暖心理赔·守护幸福”理赔系列案例,让公众更加了解“惠琼保”的保障内容和赔付情况。 截至本稿发布之日,累计已发布六期共计30个理赔案例,并将持续更新。

  案例发布后,获得了参保人的广泛关注与积极转发,通过理赔案例的发布,也让广大参保人进一步深入的了解“惠琼保”项目的保障内容。

  本次将结合前期发布的理赔案例,对参保人关注的部分理赔热点问题予以解答。

  问题一:是不是个人自付的医疗费用超过2万元,就能获得“惠琼保”的赔付?

  答:并不是“个人自付的医疗费用超过2万元”,就一定会获得赔付。

  “惠琼保”产品对于不同的保险责任分别设置了独立的年度免赔额。对于“符合基本医疗保险支付范围内的合规费用”(简称“合规费用”)年度免赔额为2万元,“不符合基本医疗保险支付范围内的自费费用”仅承担其中的“住院自费药品”费用(简称“住院自费药品费用”),且同样有2万元年度免赔额,因此需分别判断两类费用是否均超过2万元。

  以案例19“八十七岁老人肺炎住院、‘惠琼保’赔付2万元“为例:

  骆阿姨的母亲邢女士参保了“惠琼保(2021版)”B款,因肺炎住院累计花费了医疗费用约43万元,海南省城乡居民基本医疗保险和大病保险报销了约36万元,剩余个人自付的约7万元费用中,“合规费用”约为4.5万元,超过年度免赔额2万元,因此“惠琼保”保障责任一赔付约2万元;其余2.5万元的费用中,“住院自费药品费用“仅几千元,未达“惠琼保”责任三的年度免赔额,因此无法赔付。

  假设:本次邢女士剩余的7万元自付费用中,全部不属于“合规费用”,且其中的“住院自费药品费用”也未超过2万元,那么即使邢女士提交了理赔申请,仍无法符合“惠琼保”的年度免赔额要求,无法赔付。

  因此,对于个人自付医疗费用超过2万元的参保人,建议可以通过“好福利”APP线上先行提交理赔申请,由“惠琼保“共保体审核确定理赔结论。

  问题二:“惠琼保”是全额报销吗?报销比例是多少?

  答:“惠琼保”并不是全额报销,针对不同的保险责任报销比例不同。

  “惠琼保”产品对于不同的保险责任设置不同的报销比例。

  根据被保险人是否参加基本医疗保险、是否属于异地就医,异地就医是否按照基本医保要求进行备案审批等情况,“惠琼保”产品的报销比例不同。

  

  *被保险人基本医保参保地:指被保险人所参保的城乡基本医疗保险或职工基本医疗保险的统筹地区;

  *被保险人就诊地:指被保险人就诊医疗机构的所在地;

  *异地就医备案审批:参保人因病情需转省外医疗机构就医的,应由原收治的定点医疗机构提出申请并经参保所在地医疗保险经办机构备案;未经参保所在地医疗保险经办机构备案,自行到省外医疗机构就医的,其符合医保规定的医疗费用报销比例降低;

  *对于未参加任何基本医疗保险的人员,理赔过程中将扣除70%合规医疗费用,剩余部分扣除免赔额后按比例报销。

  *责任四:特定药品医疗费用保险金:“惠琼保(2021版)”对于在当年度保险期间内首次确诊的疾病、且经保险公司审核符合当年度产品保险责任约定的特定药品使用条件(包含药品名称、适应症)后,报销比例100%,对于既往症不承担保险责任;“惠琼保(2022版)”对于在当年度保险期间内首次确诊的疾病、且经保险公司审核符合当年度产品保险责任约定的特定药品使用条件(包含药品名称、适应症)后,报销比例100%,既往症报销比例降低为30%;

  以案例15“退休职工连续参保“惠琼保”,两年度均获赔付“为例:

  贺女士,因恶性肿瘤住院治疗,花费医疗费用8万余元,经职工医保报销后剩余需个人自付的费用约6万余元,其中5.8万元为住院期间的自费药品费用,“惠琼保”产品保障责任三,在扣除年度免赔额2万元后,按照50%的比例赔付保险金约1.9万元。

  问题三:我该如何申请理赔?

  答:(一)“惠琼保”产品支持三种理赔申请方式:

  l 线下常规理赔申请

  全国统一服务电话:95511按#按6按6按4(或直接语音说出“惠琼保”)

  被保险人或代申请人可携带理赔相关材料至保险公司服务网点办理,服务网点信息可通过“海南惠琼保”微信公众号——服务中心——服务网点 进行查询。

  l 线上申请(平安好福利APP)

  ①手机应用市场/平安好福利官网下载、安装好福利APP,使用被保险人身份证号码、手机号注册账号。

  ②注册登陆好福利APP后,依次点击首页—理赔—自助理赔/代办理赔,根据提示填写理赔信息及拍照上传理赔申请材料。

  ③理赔案件审核过程中可通过首页—理赔—理赔记录—查看案件审核进度,提示问题件则按提示补充所需资料。

  ④理赔案件初审完成,好福利APP提示“待提交资料”,需将案件内对应理赔申请原始纸质资料按寄送地址(海南省海口市龙华区滨海大道77号中环国际广场11楼)进行提交(支持邮寄),原始纸质资料复核完成后进行转账。

  ⑤理赔案件结案后可通过首页—理赔—理赔记录—理赔结果—查看案件理赔通知书;若提示“转账失败”可进入页面自助修改转账信息,重新转账。

  特定高额药品费用补偿责任申请

  “惠琼保”B款中责任四(即特定高额药品费用补偿责任)请直接联系保险公司报案(02160668999转0898#转4)

  (二)“惠琼保”产品的理赔流程如下:

责任编辑:符慧华
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