海南社会

　　一个市县新农合管理办公室，每月要审核处理上百万条报销数据；每一个新农合管理人员，平均要管理近4万名参合人员，是全国平均水平的2倍，新农合凭人力监管异常数据难度极大，导致骗保、欺诈事件频发。在此背景下，海南省自主开发新农合智能审核系统，并在日前实现全省覆盖，应用于全省各级各类定点医疗机构门诊、住院报销审核工作中。

　　旧模式频频“失火”

　　记者了解到，2009年至2013年间，海南新农合参合率连续保持在95%以上，基金规模从5.8亿上升到17.23亿，就医人次从429.38万增加到1094.29万，增长率为155%。新农合从乡镇延伸到村，定点医疗机构从原来的647家增加到2452家，增长率为279%。

　　随着参保覆盖面扩大，医保基金规模不断增长，新农合定点医疗机构的点多、线长，而旧的医保管理方式难以满足医保基金结算和监管需要，骗保事件屡屡发生。比如，该省安宁医院通过虚开医嘱、虚开检查项目、虚列住院病人2962人次，套取医保基金2414万元；东方市八所港区卫生院套取医保资金83万余元；中建农场医院套取医保资金47万余元。一些病人偏少的专科医院、乡镇和农场医院，更是把骗保作为医院创收的手段。

　　新系统精准定位风险

　　海南把新农合风险精准定位，并一一采取措施“歼灭”。

　　2013年，海南利用省财政资金300万元，组织开发了新农合智能审核系统，并于当年3月在全省推广应用。近日，该系统实现了覆盖全省的目标，在全省21个市县（区）新农合经办机构全部上线，用于2452家各级各类定点医疗机构门诊、住院报销审核。

　　海南新农合智能审核系统每日对各定点医疗机构上传的报销数据，按照审核规则进行自动审核。如结果显示为疑似问题病例，经复核认定仍有疑问，需要定点医疗机构作出解释的，按“挂起审核”处理。医疗机构应在1个月内，在智能平台上进行解释。如超过1个月医院仍未进行申诉反馈，则视为审核不通过直接扣款处理。如经医院解释仍无法判定，则组织稽查人员进行现场稽查，通过比对收费清单、与患者沟通核实等方式，确定是否属于不合理或违规行为的报销病例。

　　据海南省卫计委最新数据，该智能审核系统运行以来，拒付各级各类定点医疗机构违规门诊费用114.84万元，违规住院费用665.81万元。