原创报道

　　健康范式的嬗变：由传统健康走向全健康

南国智库、海南南海健康产业研究院和海南医学院 联合课题组

　　前 言

新冠肺炎疫情以来，短短两个多月全球也在蔓延。通过此次新冠肺炎疫情告诉我们，光有人的“大健康”是不够的，不完整的。由“大健康”往“全健康”过度，即是质的飞跃，也是人类社会发展的必然。面对全新的“全健康”理念，南国智库、海南南海健康产业研究院、海南医学院组织省内外高等院校和科研机构有关专家学者，成立《海南自贸港全健康建设的理论与实践研究》联合课题组，就此提出相关理论和实践对策与建议，期待为更加完善建设海南自贸港提供学者智慧和专家方案。

健康范式的嬗变：由传统健康走向全健康

　　苏玉菊 教授 博士

苏玉菊

　　“没有全民健康，就没有全面小康。”（习近平）

　　——题记

　　一、回顾与展望：不同时空的健康叙事

　　故事一：约翰﹒斯诺击败令人恐惧的“霍乱王”——对环境进行整治

　　1854年，霍乱疫情席卷英国伦敦，其中索霍地区（Soho District）的布劳德大街（Broad Street）的疫情最为凶险。英国伦敦皇家内科医学院的约翰.斯诺（John Snow）医生经过耐心细致的跟踪与调查，最终将“凶手”锁定在布劳德大街的一口公用水井。他认为，传播霍乱的介质是被污染的水。他说服水井所在的圣杰姆斯教区的监护委员会拆除了泵柄，仅仅一周时间内，霍乱疫情就几乎完全得到控制，令人恐惧的“霍乱王”被击败。这是公共卫生历史上一个体现预防的巨大威力的经典故事，也开启了环境整治型公共卫生规制（相当于我们所说的“爱国卫生运动”）的新篇章。在19世纪初、中期，公共卫生专家与政府致力于整治环境，改善物理环境（比如，提供清洁的饮用水、建设封闭的排污系统、规范垃圾集中与处理、改善住房条件等），以降低发病率与死亡率，维护健康，减轻贫困。

　　故事二：法律强制下的疫苗接种——对微生物进行控制

　　19世纪末、20世纪初，随着人们对细菌、病毒、毒素等致病因素的认识与发现，使得有效的疫苗以及治疗手段的发明成为可能，通过对人群接种疫苗、对罹患传染病的病人进行隔离与化学与抗生素治疗最终控制传染病的暴发与流行。但是疫苗接种与治疗若想在公众层面根除传染病还需具备下述条件，即人群中高比例的人口接种疫苗并获得免疫力从而形成社区免疫或群体免疫（community or “herd” immunity）。但是接种存在着一定的风险，加之信仰问题，有些人抗拒接种。这迫使立法者通过立法推行强制接种，来达到足够的接种人口数。这一阶段，在美国发生的著名的且具有示范效应的案例是Jacobson v. Massachusetts（雅各布森诉马萨诸塞州）。在本案中，美国联邦最高法院支持：为维护公共利益与公众健康，州有权通过立法施行强制疫苗接种措施。由此，微生物控制型健康规制得以推行。

　　故事三：形塑有利于健康的行为方式——对行为进行干预

　　20世纪后半叶以来，在很多国家，慢性、非传染性疾病取代传染性疾病成为头号死因，人们发现这些疾病往往与不良的生活习惯与行为方式（比如，高盐、高糖、高脂饮食，缺少运动，吸烟，酗酒等）有关。随后，人们发现艾滋病等性病的传播与无保护的性行为以及静脉注射毒品有关。于是，政府、社区与医疗卫生机构通过加强健康宣传与教育，试图影响人们的生活态度与行为方式，从而远离疾病，保持健康。与此同时，立法通过禁止酒驾、强制驾车者系安全带、要求食品生产者标注添加剂的种类与含量等方式强行改变人们的生活方式或选择方式。这便是行为干预型健康规制模式。

　　故事四：消除健康差距与健康不平等：对社会-生态进行治理

　　自20世纪60年代末至21世纪初，英国流行病学与公共卫生专家开展的一项长达30多年的有关英国公务员健康的“白厅研究”（White Hall Studies）揭示：社会地位越高的人，其健康水平就越高。换言之，健康与社会等级相对应。研究者认为，“健康的社会等级”几乎适用于所有的疾病。也就是说，社会地位越低的人，不仅心脏病、中风等慢性非传染性疾病的发病率高，而且患传染性疾病的风险也高，甚至自杀、意外伤害和暴力致死的风险也高。在美国，《不平等待遇》等研究报告揭示了不同种族或族裔群体在获得保健和健康保险覆盖范围方面的不平等。追根溯源，健康差距（不平等）与教育、经济、政治、社会、文化、环境等因素密切相关。简言之，一些人群比另一些人群患病的机率更大，不仅仅是由于他们更多地面临病菌或者更少有良好的行为习惯，还由于他们感染病菌或者行为不健康具有深刻的社会根源。由此可见，健康不平等的产生原因与解决办法远远超越卫生保健本身。在20世纪末，人们认为，为维护公众健康，不仅需要对致病（致伤）因子以及个人行为因素进行干预，而且需要对人们生活其中的社会与物理环境进行干预，于是，社会-生态型健康规制模式应时而生。

　　上述叙事与分类从纵向上大体反映了健康规制的发展与演进历史，但是，并不代表前三种规制模式已经退出历史舞台，实际上，这四种模式都在现今的公共卫生领域中同时存在，当然，占据主导地位的是社会-生态型健康规制模式。

　　二、健康范式的嬗变：由传统健康走向全健康

　　通过对公共卫生/健康规制模式演进的比较分析，可以窥见公共卫生/健康范式的嬗变，即由传统健康走向全健康。全健康源自英文“one health”。学界通常将“one health”译为“同一健康”。近日，中国科学院院士陈国强撰文称“one health”为“全健康”，并得到海南省省长沈晓明的高度认可。沈省长提出，海南要全面引入“全健康”理念，以政府治理体系和治理能力建设为切入点，在体制机制创新、跨学科联合研究、人才培养、国际合作等方面建立起“全健康”体系，带动健康海南建设、生态文明建设、食品安全保障以及农业和畜牧业等相关产业发展，努力在“全健康”方面走在全国乃至世界前列。

　　“one health”概念由来已久，最早可以追溯到古希腊时期。近年来由于新发传染病时有发生以及某些再发传染病的死灰复燃，人与动物及自然的关系处于高度紧张状态，迫使人们深刻反思自身的生存方式与生存安危，在这一背景下，“one health”日益勃兴。自2004年以来，国际社会定期举办会议或论坛讨论“one health”议题，并出台具体行动方案。在国内，中山大学公共卫生学院陆家海教授及团队于 2014 年 11月在广州组织召开了国内首届“one health”研究国际论坛，此后，这一理念得到越来越多有识之士的支持。这次新冠肺炎疫情的暴发与流行，必将进一步推动“one health”理念的传播及范式的形成。

　　概言之，全健康是指在政府主导下，通过跨学科协作、多部门合作以及全社会参与，为实现人类、动物和自然环境的最佳健康与和谐共生而采取的行动方案与规制模式。

　　三、健康治理的转型：由控制“下游”转向控制“上游”与“源头”

　　（一）从以治疗为导向的下游干预，转向以预防为导向的上游干预

　　传统的健康治理侧重疾病的治疗，政府卫生支出的绝大部分用于疾病治疗，只有一小部分投向导致疾病与身心障碍的根本原因的解决方面。但是实际上，预防比治疗更具有成本效益（见前述约翰﹒斯诺击败“霍乱王”的故事），而且借助预防可以减轻疾病、身心障碍以及过早死亡所致的沉重负担。在此，我们可以借助上游干预与下游干预来理解对疾病与健康干预的全过程。

　　上游干预，即预防保健。预防保健是第一层级的卫生服务，旨在通过向公众提供清洁的环境与饮用水、安全的食品、疫苗接种、职业卫生、母婴保健、心理保健、健康教育等各方面的公共卫生服务，从而最大程度上预防疾病（或伤害）的发生。

　　下游干预，包括治疗与康养。实际上，并非所有的疾病（或伤害）都可以被有效预防，因此，我们需要第二层级的卫生服务——治疗——来矫正偏离正常人体机能的情形。而对于慢性疾病、残疾以及病弱的老年人，则需要第三层级的卫生服务——康养——来提供支持。

　　末端干预，即临终关怀。临终关怀属于第四层级的卫生服务，是指为那些已经无法恢复正常人体机能的不治之症者或晚期病患提供卫生保健及相关服务。

　　对于疾病（伤害）的预防与健康的维护来说，上游干预与下游干预一脉相承，上游干预有成效，将会直接减轻下游干预的压力；若欠缺有效的上游干预，下游干预将不堪重负，且效果甚微。可见，“上游”干预具有成本效益与积极意义。对于政府与医疗卫生机构来说，不能只顾在河流下游抢救频繁溺水的人群，而应当溯流而上，探明为何有如此众多的人不幸落水。

　　（二）从上游控制延展至对源头的控制

　　如前所述，对于疾病（伤害）的预防与健康的维护来说，上游干预至关重要，但即便是上游的干预也依然是局限于卫生保健系统内的干预。而实际上，正如前述故事四所揭示的那样，疾病与健康有着深层次的社会结构根源，引发疾病以及导致健康差距（不平等）的根本原因不仅仅存在于卫生保健系统之中，更深植于教育、经济、社会、文化、环境之中。可以说，一个人喜食高能量、高脂肪的食物，表面上看来只是一个个人选择，而进一步追根溯源，则发现还与环境影响有关。这里的环境因素主要包括：一个受市场影响的信息环境（例如广告），以及一个浸透着不健康的选择比健康的选择更廉价更容易获得的食品环境。同理，一个人怠于运动，不仅仅是其个人习惯使然，而且与其生活的周边建筑环境不鼓励行走以及不能为其提供参加积极的文体活动的机会有关。诸多调研揭示了一个无可争辩的事实：对于健康，环境很重要。用福柯的话语来解释，就是个人及其身体不再是行为的绝对源头，人们的行为的原因被归结为“环境”。因此，若要维护公众健康，我们需要从源头上进行干预，应将健康影响评估应用于那些曾经看似与健康无关的领域，如教育、交通、住房、税收、土地使用、商业规制等方面。孤立的医疗卫生措施无异于隔靴搔痒，经济的发展、政治的清明、人权的保障、生态的维护以及社会的公平正义将为健康作出重大贡献。这就是将健康融入所有政策的依据与意义所在。

　　当下，在海南自贸港建设背景下，推行全健康理念适逢其时。海南应当以全健康理念引领健康海南行动，把人民健康放在优先发展战略地位，对影响健康的因素进行从源头、上游直至下游、末端的全程、全方位、全周期的干预与控制，从而实现个人健康、群体健康与生态健康。

　　（本文撰稿人是海南医学院马克思主义学院教授、海南省人文医学研究基地负责人、南国智库与海南南海健康产业研究院联合课题组高级研究员）

《海南自贸港全健康建设的理论与实践研究》课题研究

　　总策划：韩潮光 罗建力 陈嘉奋

　　课题执行：南国智库 海南南海健康产业研究院 海南医学院

　　课题组成员：曾渝 王勇 马金辉 苏玉菊 张东献 黄小玲 刘静 徐琼花 钟丽 孙蕾